Derecho de reembolso a los pacientes

Derecho de reembolso a los pacientes del total de los gastos realizados para recibir un tratamiento en la sanidad privada ante el retraso en la prestación por parte de los servicios públicos

Una nueva sentencia viene a ajustar aun más el criterio jurisprudencial sobre los supuestos en los que surge derecho de reembolso al ciudadano de los gastos realizados en el tratamiento en la sanidad privada de alguna patología, cuando está, por retraso, no se atiende en la sanidad pública.

En este caso la resolución ha sido dictada en fecha 15 de octubre de 2.021 por el Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, concretamente por su sala de lo Social, y en ella se condena al Gobierno de Cantabria a indemnizar a una mujer con un pago de 11.000€ por el coste que tuvo que asumir al acudir a la sanidad privada ante el retraso en el tratamiento que se le ofrecía por la sanidad pública.

La demandante tenía un problema ocular grave y la sanidad pública le prescribió un mero seguimiento de su caso en plazo de cuatro meses, dilatando de forma excesiva la adopción de una solución para ella.

Ella decide acudir a la sanidad privada, donde se le atendió con urgencia y se solventó su problema recuperando la visión y tras ello reclamó el reembolso del importe gastado, que comprendía los costes de la operación y los gastos derivados del alojamiento.

Sus pretensiones fueron inicialmente rechazadas en vía Administrativa y también en primera instancia por el juzgado de lo contencioso, pero el criterio ha cambiado al conocer el asunto el Tribunal Superior de Justicia de Cantabria.

Este órgano sí que le da la razón y considera improcedente el aplazamiento de la intervención propuesto por la sanidad pública, al entender que existía una urgencia vital en su tratamiento y que la gravedad de la patología (agujero macular completo) era detectable en la consulta de asistencia primaria en el centro de salud.

Dice la sentencia que:

«Debe medirse la urgencia en función del plazo aceptable de espera para recibir la asistencia, con arreglo a una evaluación médica objetiva del estado y de las necesidades clínicas del paciente (…)”

y que

“…(la operación) no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción por el hecho de acudir alternativamente al centro privado, 20 días después.”

El concepto de urgencia vital se ha ido perfilando con el tiempo y así el Tribunal Supremo en su sentencia de fecha febrero de 1988,  ya hablaba de intervención cuya demora suponga un riesgo para la integridad física del paciente.

Mas tarde el Tribunal Superior de Justicia de Navarra en sentencia de 2016 extendió el concepto de urgencia vital a los casos en los que la premura del tratamiento influya de forma en que se produzca algún daño irreparable a la integridad física del ciudadano.

Así, para la sentencia ahora comentada para apreciar urgencia vital entiende que debemos encontrarnos ante:

“Una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad Social (TS 1-7-91, EDJ 7060), de tal forma que el supuesto actual bien puede subsumirse dentro de tal calificación.”

En definitiva señalamos que existe la posibilidad de reclamar los costes en los que se incurra por asistencia de la sanidad privada en todos aquellos casos en los que la patología sea de tal entidad que el retraso en el tratamiento ponga en peligro la vida o integridad física del paciente, generándole secuelas de gran entidad.

No obstante, téngase en cuenta que el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria por servicios ajenos es excepcional, de modo que no es posible que el paciente elija para una operación o tratamiento la medicina privada y luego solicite que se le devuelvan los costes.

En principio se devolverán, como se ha indicado, los gastos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital y así como los gastos de farmacia que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y siempre que no constituya una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Como requisitos para la reclamación será necesario disponer de la tarjeta sanitaria emitida por la Comunidad Autónoma, y contar con una cuenta corriente donde pueda efectuarse el reintegro de los citados costes (cuando se resuelva favorablemente la solicitud).

De igual forma será necesario aportar los informes médicos, las facturas, y todos aquellos documentos que consideremos necesarios y que acrediten la realidad de los gastos efectuados y su necesidad.

Así, no todo es reembolsable y por ello recomendamos a quien se encuentre en una situación similar que proceda a buscar asesoramiento especializado en la materia.

Carolina Cardillo Hernandez
Abogada especialista en Derecho del Seguro y Responsabilidad Civil.